37.结核性渗出性胸膜炎（四集49页）

19。结核性渗出性胸膜炎
结核性渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。结核病人处于变态反应状态时，胸膜易受结核菌的感染，出现渗液。结核性渗出性胸膜炎如果得不到及时的诊断治疗，常可遗留不同程度的胸膜肥厚、粘连，影响肺的呼吸功能，还可残存积液使肺内外结核病复发和播散等，严重者危及生命。
结核性渗出性胸膜炎由结核菌引起。一般起病较急，开始往往有畏寒、发热、胸痛和气短。发热和气短的程度与胸液增加快慢有关。病初胸液不多，胸痛明显，深呼吸和咳嗽时胸痛加重。随着胸液的增多，阻碍了壁层和脏层胸膜的相互摩擦。因此，胸痛反见减轻或消失。大量的胸液压迫肺脏和心、血管，使呼吸面积减少，心搏出量减低，此时患者出现气短、发绀、呼吸困难和端坐呼吸。
积液较多时患侧胸廓饱满，下部较为明显，呼吸显著受限，可将气管、心脏向健侧推移。叩诊呈实音，听诊呼吸音减低或消失。
白细胞计数可增高，血沉增速。胸液为草黄色，透明或微混。
胸部X线检查，少量积液时肋膈角变钝，中等量积液时在下胸部可见阴影增加，在阴影中出现上淡下浓，外高内低的弧形阴影。
胸部X线检查和胸腔积液检查，是诊断结核性渗出性胸膜炎的重要依据。
结核性渗出性胸膜炎属于祖国医学的“悬饮”范畴。《金匮要略》说：“······饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。主要是由于邪郁肺经，通调失职，或脾肾不足，胸阳不振，以致水饮停聚于胸胁，或蕴而化热而成本病。盖胸胁为气机升降之道，饮停胸胁，脉络受阻，气机不利，故胸胁胀痛，咳唾、转侧、呼吸时均牵引胸胁经脉而致疼痛。水饮上犯于肺，肺气下行受阻，则气短息促而出现呼吸困难。《证治汇补》提出了本病的治疗，初宜分消（攻逐水饮），次宜调养。
方一：葶苈子15克，冬瓜仁30克，鱼腥草30克，桑白皮12克，桔梗12克，茅根30克，大枣30克，蒲公英20克，黄芩30克，甘草6克，水煎服。
加减：热盛胸痛者加郁金15克，柴胡30克。
方二：椒目10克，生姜10克，桑皮30克，瓜蒌15克，法夏21克，茯苓皮30克，苏子10克，葶苈子12克，水煎服。
加减：热甚者加黄芩，咳甚者加川贝、杏仁、百部、膈肌粘连者加桃仁、红花、枳壳。
方三：芫花、大戟、甘遂各30克，研细末，用大枣90克煮烂去核去皮，打糊和为丸，每次服1.5-3.0克，每日1-2次，4天为1疗程。
方四：葶苈子10克，苏子10克，陈皮12克，桔梗10克，生大黄6克，芒硝10克（冲服），甘草10克，水煎服（服药后有腹泻，不需处理）。
方五：大枣10枚煎汤送服甘遂胶囊（每粒0.2克），每次2-4粒，饭前服用，每日2-3次，以排溏便，日泻2-3次为宜。并用链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠配合治疗，不用激素，不抽胸水。隔日作X线胸部透视一次，观察胸水消失情况。一般于用药后10天胸水吸收。除腹泻外无不良反应。胸水吸收后停服甘遂胶囊，但抗痨治疗则需继续进行。